2025年8月17日，在以“快蜕变，穿越新周期——增长元动力重构与产业生态进化”为主题的2025西普会期间，中康科技联合中国国际经济交流中心（CCIEE），于海南博鳌国宾馆隆重举行了“2025西普会研讨会：创新药商保支付破局”高端座谈会。会议汇聚了国内政府机构、高端智库、领先商保机构及国内外创新药龙头企业，深度剖析了当前创新药支付体系的核心症结：一方面由于创新药进院最后一公里难以打通与DRG/DIP控费，引发创新药进院难、处方难与支付难，另一方面因为商保缺乏核心数据，无法进行产品精算，导致覆盖创新药目录的商保产品创新非常困难，加之商保产品极度复杂，个人消费者难以理解，促使产品推广难度增大。为此，研讨会明确了商保行业面临的定位、数据、创新三大核心矛盾，并凝聚了关于支付模式、主力市场、产品焦点和生态建设的四大发展共识，为构建可持续的“医-药-险”生态闭环，促进创新药行业健康发展提供了清晰的策略路径与产业协同方向。
明晰边界、分层保障：商保定位重塑是破局之基
与会嘉宾达成核心共识：基本医保保基本，商业保险是构建多层次医疗支付体系的关键补充。然而，当前商保与医保的边界模糊、定位不清，已成为制约其发展的首要障碍。
研讨会就商保的核心定位提出了两种思路：一是聚焦医保未覆盖的“补充保障”角色，全面覆盖医保报销后的个人自付部分以及未被纳入医保目录的创新药与特需服务；二是借鉴美国市场经验，按收入与需求进行分层设计，为约2亿高收入人群提供高端医疗服务，避免“一刀切”保障。
在边界划分原则上，嘉宾们探讨了两种路径。其一，是设立基础划分标准，将未在国内上市的创新药、DRG/DIP结算外项目及特需医疗等明确划归商保覆盖，并在住院场景中推行“叠加支付”，以避免商保独立定价过高。其二，是根据产品进行差异化边界界定，例如，旨在提升体验的某乳腺癌单抗药物的皮下注射剂型等可对接高端医疗险，而百万医疗险则专注于补充基础医保外的常规创新药。
与会者一致认为，商保的健康发展离不开政策与基础设施的强力支撑。一方面，需借鉴国际经验，通过税收优惠、个账支付放开等政策激活市场需求，并确保商保在药品采购中享有与医保对等的权益；另一方面，需搭建国家级跨机构数据平台，打通医保、医院与商保的数据孤岛，并完善法律契约机制，为商保产品精算与履约提供坚实基础。
激活院内动力、创新支付通路：医院管理变革与风险共担机制成关键
创新药商业化的“最后一公里”以及公立医院参与商保的动力不足，是支付破局必须攻克的两大难关。
针对创新药的院内准入难题，与会嘉宾提出了两条并行路径。一是优化医院内部管理机制，通过提高药事会召开频率、豁免创新药“一品两规”限制、取消药占比考核等措施，为创新药入院扫清障碍。二是适配DRG/DIP支付改革，为高价值创新药设立单独支付通道，或不纳入DRG分组核算，避免医院因控费压力而限制使用，使创新药从“成本中心”向“价值中心”转变。
为激活公立医院参与商保的动力，核心在于重构合理的收益机制。嘉宾建议，可参考DRG与集采的“结余留用”模式，允许医院通过提供药事服务或平台合作等方式获得正当收入。同时，建立医院与商保间的实时结算平台，实现“处方时弹窗提示、出院时一站结算”，极大改善患者支付体验。此外，广东祈福医院（商保支付占比34%）等民营医院的成功案例也提示，应推动更多优质民营医院纳入商保合作目录，形成统一的单病种方案，为商保提供更多元的服务场景。
突破数据壁垒、聚焦核心缺口：产品创新与生态协同定未来
数据不通与产品错配是制约商保发展的深层矛盾。研讨会指出，商保与药企均存在迫切的数据需求：商保需要患者的既往病史与用药记录以支持精准定价与高效理赔；药企则需要真实世界数据来支持药品再评价。这要求在保障数据安全的前提下，稳步推进医保数据开放，并借鉴广东“穗新保”、乐城“数据联动结算”等地方试点经验，建立可复制的跨机构数据联动模式。
在产品创新层面，会议形成了三大共识性方向：
主力市场突破：与会者普遍认为，团险市场是做大商保筹资盘、有效分散风险、支付创新药的最优场景。必须借鉴美、港市场的“企业兜底”模式，大力发展企业定制团险，以解决个险市场规模受限、风险集中的难题。
产品焦点创新：带病体保险被视为产品创新的核心突破口。同时，需开发针对糖尿病、肿瘤复发等细分病种的产品，并结合用药监测、健康随访等管理式医疗服务来降低赔付风险。此外，中老年人专属健康险（如长护险）也展现出巨大潜力，2024年增速已超30%。
核心缺口填补：当前产品创新的两大核心缺口亟待填补。其一是罕见病，约30种罕见病因“先天性/遗传性疾病免责”条款而无保障；其二是慢性病，高血脂、高血压等领域的创新药械覆盖严重不足，亟需调整相关免责条款。
西普2025：五方联动系统性改革，共筑创新药健康发展生态
本次高端研讨会不仅深刻揭示了商保行业在定位、数据、创新三大维度面临的核心矛盾，更在激烈的思想碰撞中凝聚了四大发展共识：支付模式上，确立“医保保基本，商保担增量，慈善做补充”的多层次体系；主力市场上，锁定团险为做大筹资盘的最优场景；产品焦点上，明确带病体保险为核心突破口；生态建设上，强调需由政策、数据、医院、药企、保司五方联动，进行系统性工程改革。
通过此次研讨，创新药商保支付的破局路径愈发清晰。未来，中康科技将继续与国经中心等合作伙伴一道，推进商保相关课题研究，将产业共识转化为政策影响力。相信在各方共同努力下，一个可持续的“医-药-险”生态闭环将加速形成，我国创新药行业的发展与可及性将迈上新的台阶。
